永远缺觉过劳,英国医生为什么这么惨?

“欢迎来到国家医疗服务体系(NHS)。”

随着医院接诊室大门打开,孕妇们因疼痛发出的叫喊声和迫不及待的问询声顿时如洪水般涌来。在BBC出品的电视剧《疼痛难免》(This Is Going to Hurt)中,英国医生亚当·凯(Adam Kay)即将展开在妇产科又一天的紧张工作。就在十分钟前,他刚刚从自己的车上醒来——由于前一天晚上的值班过于疲惫,他回家时还没发动车子就睡着了,眼下只好直接爬起来冲进医院。饰演亚当·凯的本·卫肖时不时打破“第四堵墙”对观众发牢骚,正如他所说,尽管妇产科医生有着“接收一个病人,却送出两个病人”的神圣使命,但“在这里,基本就是你一个人划着一艘大船,而这艘大船还着了火,没有人有空教你该如何划船”。

在这个每分每秒都生死攸关的地方,所有一线医护人员都像亚当一样满脸疲惫,他们大多是初级医生,只有亚当的上司、已经做到主任医生级别的洛克哈特先生稍显从容。但亚当所说的“这里”指的不仅是医院,更是NHS。医生群体普遍的倦怠感与紧张的工作节奏交织在一起,为该剧的整体氛围定下了基调。显然,改编后的电视剧远不如亚当在其回忆录原著《绝对笑喷之弃业医生日志》中那般轻松搞笑,而是呈现了一个更接近现实版本的亚当。无论剧中还原了多少幽默妇科段子,我们也很难将本·卫肖疲倦的面容挥之脑后。

《绝对笑喷之弃业医生日志》记录了亚当从2004年到2010年的医生从业生涯。在这期间,他从一名实习医生一步步爬到副主任医生,却在2011年选择了辞职,并转行做独立情景喜剧演员。多数家人朋友不理解他为何会在好不容易熬出头的时候放弃这份令人敬仰的事业,而他也未曾解释过。直到2016年,英国医生因政府计划颁布的一份新合同爆发了大规模罢工,亚当看到,初级医生们在这场战役中完全溃败,因为来自政府一方的控诉淹没了他们理性的、职业性的、安静的声音,这促使他重新审视过去工作中的真实情况,并在书中大胆揭露了NHS不为人知的一面。

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亚当·凯原型(左)与剧中扮演者本·卫肖(来源:metro.co.uk)

近年来,NHS因资金不足、员工短缺、服务低效等问题屡遭争议,新冠疫情的蔓延更使这个曾经令英国人引以为傲的社会福利制度深陷泥潭。在此背景下,《疼痛难免》有着特别的意义,它以一个真实弃业医生的视角揭示了几十年来NHS的剧烈变化,提醒我们英国医疗的诸多问题早就有迹可循。了解医生们为何疲惫、为何弃业又为何沉默,正是揭开这些问题的关键一环。

 

从摇篮到坟墓”:英国医疗制度的诞生与转向

自1948年创立以来,NHS已经发展为世界上最大的医疗系统之一,它旨在为英国全体公民提供“从摇篮到坟墓”的免费基本医疗保健服务,直到今天依然在其轨道上运行。过去70余年,NHS在不同政党的领导下经历了数次改革,但没有一项成就能比得上英国人民的热爱这般坚定不移。2016年益普索(Ipsos)的一项调查显示,NHS在“英国人最自豪的事物”中位居榜首,远高于他们对英国皇室和BBC的文化认同。

关于NHS的最初构想早在二战后期就由经济学家威廉·贝弗里奇提出。当时的英国在战争的创伤中百废待兴,人们期待一个强有力的政府来实现社会改革,为所有人建设一个美好的未来。在社会思潮的推动下,1945年,由艾德礼领导的工党以压倒性优势战胜了丘吉尔的保守党,并着手将贝弗里奇的福利国家愿景变为现实,其中一个主要组成部分就是创建一套以国民保险制为核心、由政府统一管理的全民免费卫生服务系统。1948年,时任卫生部长的安奈林·贝文正式推出NHS时进一步明确了它的三项基本原则:满足全体国民的需求;提供免费医疗服务;应依据临床需要、而非支付能力给予治疗

NHS采取分级诊疗体系,通常,患者要先找当地提供初级保健的全科医生(GP)就诊,由他们评估并决定是否需要转诊至大型医院,接受专科门诊和住院护理等进一步的治疗。这些可提供专科医疗服务的医院在1948年之后划为国有,提供初级保健的全科医生则是与政府签订合同的长期雇员,整个医疗保健服务的资金来自国家税收。英国政府乐观地认为,通过公共税收的再分配,NHS不仅能保障低收入者享有良好的医疗服务,还能提升民众的整体健康水平,减少未来的医疗资源投入。

然而,在NHS成立后不久,公共开支就超出了政府的预期。随着民众就医需求的增加和医疗成本的升高,NHS面临的压力与日俱增,而早期十年由凯恩斯主义主导的经济繁荣也开始走向衰退。到了20世纪70年代,保守党逐渐将眼光转向了新自由主义。从撒切尔执政开始,一场针对NHS的商业化改革拉开了帷幕,最关键的成果是在1990年正式引入“内部市场”,将医疗服务中的购买者与提供者分离——在此之前,这两者都是政府,而1990年后,部分全科医生成为资金持有人,医院则成为医疗服务供给方,全科医生从医院为患者购买医疗服务。

过去40年间,英国政府对NHS进行了多次改革,连续几任保守党都试图通过限制资金和引入私人竞争来打破医疗服务的界限。即使在1997年至2010年工党执政期间,这一趋势也未被扭转,反而使医疗服务供应方和需求方日益自主化、多元化,但代价是医疗的碎片化和缺乏足够资金。正如亚当在任职期间看到的,NHS内部的弊端显而易见:低廉的工资、超长的工作时间、复杂的官僚体系、严重缺乏人手……除了民众依旧可以大体享受免费医疗服务这一点外,NHS已与其最初的设想渐行渐远。

随着政府功能的逐步削弱,如今的NHS在资金、管理、监督、组织等多个方面都已呈现出公私混合、相互竞争的状态,但NHS的三项基本原则却从未被动摇过。任何一届政府都清楚,NHS不仅代表着英国先进的社会福利制度,也早已成为国民心中特殊的存在,人们无法想象失去它之后的恐怖场景。政府的改革诉求与NHS践行公平普惠之间的矛盾始终无法调和,最终造成了医疗资源不足和医疗服务水平倒退。

罢工与弃业:NHS将走向何方?

与创立之初相比,今天NHS所面临的挑战和需要履行的职责也发生了明显改变。首先,英国人口基数的增加意味着今天的NHS需要比1948年多负担额外近2000万的潜在患者;其次,人口老龄化使国家纳税人口比例下降,加剧了NHS的财政负担;此外,随着医疗技术的发展,人均预期寿命大幅提升,NHS的目标已经从解决致死率极高的癌症变成了对付疗程漫长、耗资巨大的各种慢性疾病。这些因素都使得NHS用以维持现状的资源岌岌可危。

国王基金(The King’s Fund)的数据显示, 从2009年以来,注入NHS的资金增长速度仅为1.3%,大大低于此前3.7%的年平均增长率;同时,从2010年卡梅伦执政以来,保守党政府长期奉行紧缩的财政政策,致使NHS支出占国民收入的比例持续下降。缺乏资金,大型医疗设备得不到及时更新,医护人员工资增幅普遍下降,NHS医疗机构在长期裁员的同时,不得不在市场上雇佣相对划算的护理工,专业医护人员比例也因此不断下降。据NHS统计,2020年,英国医生与护士的缺口分别为1.6万与10万左右。这也就不难解释为什么英国非急性疾病的患者往往需要排队等待数个月才有机会得到治疗,而且服务体验越来越糟。

在现实困难与制度改革的夹缝中,初级医生(junior doctor)成为了首当其冲的牺牲者。英国的初级医生范围非常广泛,既包括刚从医学院毕业的实习医生,也包括在前线拥有十多年经验、正在接受全科医生或者专科医生培训的成熟医生。英格兰共有5.5万名初级医生,占全部医生的三分之一。2016年英格兰爆发的大规模医生罢工正是因为政府提出了一项对初级医生待遇不公的新合同。对于本就长期处于严重过劳和低薪状态的初级医生而言,这项“霸王条款”相当于迫使他们工作更长时间、拿更少的工资,因而成为了“压死骆驼的最后一根稻草”。

有关英国医生的薪资和工作时长,亚当曾在回忆录中给出了一个讽刺的对比:“当医生意味着你每周要做上百小时不间断的苦力,这么一想,医院外边停车计时器的时效工资都比我们的高。”在人手不足的NHS,大部分初级医生早已习惯了“在合同时间外进行慈善性加班”,他们说服自己这些悲剧是他们正常工作组成的一部分,因此很少抱怨。他们为此牺牲了私人生活,身心经受着极端的疲惫与压力,政府却声称医生罢工是因为他们太贪婪,绑架国家的利益来换取高额收入。更悲哀的是,公众似乎根本不在乎作为医生究竟是怎样一种体验。许多医生都曾被患者义正言辞地责骂,最后补上一句:“你的工资是我付的!”

近年来,如亚当一样选择弃业的医生愈发常见,但大多数人并非不再热爱医生这份职业,而是无力再承受重压。英国脱欧之后,原本依赖海外移民劳动力的NHS更是雪上加霜,近两年的新冠疫情则彻底暴露了其内部的破碎和混乱。私有化改革大大削弱了政府应对公共危机的能力,首相约翰逊提出的“群体免疫”政策不仅遭到了国际社会的诟病,也被英国人视为避免NHS瘫痪的无力之举。据英国《每日镜报》今年1月的报道,NHS正面临近十年来最大的一次离职潮,仅在2021年7月至9月间,就有包括医疗顾问、全科医生和外科医生等在内超27000名医务人员辞职,近7000人选择辞职的原因是医务工作对他们的生活产生了巨大的负面影响。

在这一背景下,《疼痛难免》恰逢其时,让公众有机会看到英国医疗正面临的诸多问题,更重要的是,看到在NHS内部挣扎的医生们不为人知的脆弱,这或许也会唤起政府对医疗资源的重新重视。正如亚当在《致卫生部长的一封公开信》中所说,如果任何人真的了解医生这份职业的含义,就绝不会再去质疑他们的动机——

“知道真相后,你会为他们鼓掌,你会为他们自豪,你会感到谦卑,你会衷心感谢他们所做的一切。”

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